Trần Vân Trang 1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư xương nguyên phát được nhắc đến từ thời cổ xưa, trên xác ướp Ai Cập cổ đại. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên, chiếm khoảng 5% trong tổng số các loại UNG THƯ trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh có hai đỉnh, lứa tuổi 13-16 và đỉnh thứ hai là khoảng tuổi 60-70. Ở Việt Nam theo ghi nhận UNG THƯ Hà Nội năm 2006- 2007, bệnh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1,2/100.000 dân, đứng hàng thứ 16 trong tổng số các loại UNG THƯ nam giới. Ghi nhận 10 loại UNG THƯ phổ biến ở nam giới (2001-2004), bệnh chiếm khoảng 0,8-1,5%. Trong tổng số các UNG THƯ ở Mỹ, UNG THƯ xương chiếm 0,2% và có 2100 trường hợp mới mắc hàng năm. Cho đến hiện nay UNG THƯ xương nguyên phát vẫn còn là bệnh nặng, do tính chất bệnh phát triển nhanh di căn sớm chủ yếu vào phổi. Đây là loại UNG THƯ có tính chất khá phức tạp trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Để chẩn đoán chính xác đòi hỏi phải kết hợp chặt chẽ giữa các triệu chứng lâm sàng, X-quang và mô bệnh học. Các loại UNG THƯ xương khác nhau về mô bệnh học thì cũng có những đặc điểm lâm sàng, X- quang cũng như thái độ điều trị khác nhau. Hình ảnh X-quang của u xương trên phim cung cấp các thông tin quan trọng cho chẩn đoán, phân loại và điều trị. Chẩn đoán mô bệnh học có tính chất quyết định thái độ điều trị, các loại mô bệnh học của UNG THƯ xương khác nhau dẫn đến thái độ điều trị sẽ khác nhau theo từng loại. Những nghiên cứu về gen MDR1, ccn3 và hóa mô miễn dịch đã góp phần quan trọng trong tiên lượng bệnh và quyết định phương thức điều trị mang lại hiệu quả cao hơn. Điều trị kết hợp phẫu thuật, hóa trị và xạ trị (một số thể bệnh) đã góp phần mang lại hiệu quả cho bệnh nhân UNG THƯ xương nguyên phát thể hiện bằng tỷ lệ sống thêm tăng cao, giảm tỷ lệ di căn tái phát giảm.
Tham khảo danh mục thuốc điều trị ung thư
Thuốc Lenvannix điều trị ung thư gan
Thuốc Osimert điều trị ung thư phổi
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
– Đau là dấu hiệu đầu tiên và chủ yếu khiến người bệnh quan tâm, lúc đầu có thể đau ít ngắt quãng, sau đó đau liên tục và kéo dài. Đau gây ảnh hưởng đến toàn thân như mệt mỏi, mất ngủ, đau nhói kiểu gãy vụn xương. Đau bất kể có u hay không sờ thấy u. Theo các tác giả triệu chứng đau chiếm 85-87,5% các bệnh nhân UNG THƯ xương nguyên phát.
– Khối u: ở sâu, hình thoi hoặc hình cầu, cứng chắc, có ranh giới rõ, u được che phủ một lớp da nóng hơn phần da lành, đôi khi kèm những nhánh tĩnh mạch bàng hệ, hay gặp ở xương dài, hành xương, đầu trên xương chày, đầu dưới xương đùi. Vị trí ít gặp hơn là đầu trên xương cánh tay, đầu trên xương đùi. Các xương dẹt hay có tổn thương là xương chậu và xương bả vai.
– Các tổn thương kèm theo gợi ý chẩn đoán: teo cơ do phản ứng hay gặp và xuất hiện sớm, sưng nề phần mềm nghĩ đến những tổn thương xương tiến triển xâm lấn ra ngoài
– Gãy xương tự nhiên: thường là biến cố do tiến triển của bệnh, gặp từ 1,1% đến 5% các trường hợp.
Diễn biến của bệnh: thời gian xuất hiện bệnh và mức độ tiến triển của UNG THƯ xương nguyên phát phụ thuộc vào từng loại u, loại tiến triển nhanh và tiên lượng xấu nhất là Kahler, sacôm Ewing, sacôm xương. Loại tiến triển chậm như sacôm sụn, sacôm xương cận vỏ, u nguyên sống, u lymphô ác tính của xương thường tiến triển chậm hơn.
Chẩn đoán phân biệt với sacôm phần mềm đặc biệt là những khối u phần mềm ở chi phát triển mạnh, kích thước lớn gây biến dạng tại chỗ làm lệch sự đối xứng của chi, khi khối u hoại tử xâm lấn vào xương có thể gây đau nhiều, thậm chí gãy xương bệnh lý. Trên hình ảnh X-quang có dày màng xương, tiêu xương hoặc gãy xương bệnh lý. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân thấy có khối u từ phần mềm xâm lấn vào xương, mô bệnh học để xác định chẩn đoán. Ngoài ra UNG THƯ xương nguyên phát cần chẩn đoán phân biệt với viêm tủy xương bán cấp, u tế bào hạt ưa kiềm.
2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang quy ước cho biết số lượng, vị trí, ranh giới tổn thương, sự xâm lấn phần mểm, phản ứng màng xương, có hình ảnh tạo xương, tiêu xương hoặc hỗn hợp. Phản ứng màng xương là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán, dạng vỏ hành, gai màng xương hoặc cựa gà.
Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trong xương, trong tủy xương, ngoài xương. Cho thấy sự hủy xương dưới vỏ, các gãy xương khó thấy, sự liên quan với mô mềm xung quanh. Có giá trị hơn cộng hưởng từ hạt nhân trong đánh giá tổn thương vỏ xương và màng xương vôi hóa.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép phát hiện sự lan rộng của khối u trong xương, trong tủy xương, vào mô mềm, xâm lấn thần kinh, mạch máu, vào khớp dọc theo các dây chằng, phát hiện các di căn nhảy cóc. Đánh giá mức độ nhạy cảm với hóa trị dựa vào đo tỷ lệ hoại tử của mô u.
Chụp xạ hình xương giúp xác định giới hạn tổn thương, theo dõi tiến triển của các tổn thương và hiệu quả của hóa trị, giúp tìm ra các ổ di căn, đặc biệt di căn xương.
Chụp PET CT (ghi hình cắt lớp vi tính bức xạ positron) nguyên lý các hạt nhân bức xạ positron sinh ra hai positron phân hủy có năng lượng 511 kev mất dần về hai phía đối diện nhau. Dùng hai đầu đếm đặt đối diện nhau có thể phát hiện được các bức xạ này dễ dàng. Các hạt nhân phát positron thường là O-15, N-13, F-18, các hạt nhân phóng xạ này được đánh dấu vào các hợp chất vô cơ như H2O-15, CO2-15, CO-15, O2-15 hoặc đánh dấu vào các hợp chất hữu cơ gồm có glucose-C-11, methionin-NO-13, FDG-F-18. Folpe và cộng sự cho kết quả FDG-PET có thể phát hiện và theo dõi sacôm phần mềm, sacôm xương tái phát, di căn xa. Aoki, Dimitrakopoulou-Strauss cùng cộng sự đã nghiên cứu vai trò của 18F-FDG đo được để phân biệt tổn thương xương ác tính và lành tính, hoạt tính tăng cao trong các tổn thương xương ác tính.
2.3. Chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
Sinh thiết chẩn đoán: sinh thiết là công việc bắt buộc khi chẩn đoán UNG THƯ xương nhằm chẩn đoán mô bệnh học, độ mô học trước khi điều trị. Có thể dùng sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở tùy theo vị trí và mục đích lây bệnh phẩm.
Mô bệnh học các khối u tạo xương theo phân loại của Tổ chức Y tê thế giới (2002) gồm:
U xương dạng xương: là khối u tạo xương lành tính. Thường gặp ở trẻ em và thiếu niên, gặp chủ yếu ở nam.
U nguyên bào xương là loại tăng sinh xương lành tính, sản sinh các bè xương nhỏ, là bệnh của thanh niên và người trẻ.
Sacôm tạo xương quy ước: là khối u ác tính cao, nguyên phát trong tủy, các tế bào UNG THƯ sản xuất chất dạng xương. Loại này chiếm 70-75% các sacôm tạo xương. Các loại khác của sacôm tạo xương gồm: dạng dãn mạch, tế bào nhỏ, trung tâm ác tính thấp, thứ phát, cận vỏ, màng xương và sacôm tạo xương bề mặt ác tính cao. Nhìn chung loại sacôm tạo xương quy ước chiếm tỷ lệ cao, có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, di căn sớm vào phổi là chủ yếu. Loại sacôm tạo xương cận vỏ, trung tâm độ ác tính thấp và sacôm xương màng xương có độ ác tính thấp, điều trị phẫu thuật là chính.
Mô bệnh học u tạo sụn: sacôm sụn quy ước gồm 3 loại: biệt hóa rõ (độ I), biệt hóa vừa (độ II), biệt hóa kém (độ III). Các biến thể của sacôm sụn: trung mô, tế bào sáng, mất biệt hóa, cận vỏ.
Mô bệnh học u tế bào khổng lồ ác tính
Mô bệnh học u tủy xương sacôm Ewing thể điển hình nhuộm PAS(+) với glycogenv, thể không điển hình nhuộm PAS(-) với glycogenv sacôm sợi có ba mức độ: độ I, độ II, độ III (ác tính cao với tế bào u lớn, nhân đa dạng, ít sợi collagen, nhiều phân bào). Nhóm u tủy xương còn loại u lymphô ác tính không Hodgkin, Hodgkin, bệnh Kahler tại xương.
Mô bệnh học u mạch máu và tổ chức liên kết gồm có sacôm nội mô mạch máu, u tế bào ngoại mạch ác tính, u mô bào sợi ác tính.
Mô bệnh học các khối u khác: u ngoại bì thần kinh, u nguyên sống, u men răng xương dài, u cơ trơn của xương.
Xét nghiệm hóa mô miễn dịch cần thiết trong những trường hợp kết quả mô bệnh học chưa rõ ràng, phân tích hóa mô miễn dịch giúp chứng minh nguồn gốc mô và tìm hiểu nguồn gốc bệnh lý.
Sacôm tạo xương nhiều trường hợp cần phân biệt với các sacôm khác của xương như u sợi mô bào ác, sacôm sợi, sacôm Ewing dựa sacôm tạo xương (+) mạnh với mimentin, cũng có vài điểm biểu lộ dương tính với Desmin, Cytokeratins. Phân nhóm dưới típ nguyên bào sợi của sacôm tạo xương cần phân biệt với u sợi mô bào ác tính, ở sacôm tạo xương có biểu lộ mạnh với Alkalin phốt phát. Còn một vài khó khăn trong chẩn đoán dù có hóa mô miễn dịch là dạng nguyên bào sụn trong sacôm tạo xương không thể phân biệt với sacôm sụn. Sự biểu lộ với CD 31 và CD 34 của sacôm tạo xương dạng dãn mạch phân biệt với loại sacôm mạch máu.
Sự biểu lộ với S-100, Vimentin, Leu-7 và NSE (neuro-specific enolase) của sacôm sụn phân biệt với u nguyên sống.
U mô bào sợi ác tính có biểu lộ mạnh với CD 68, phân biệt với sacôm cơ trơn có CD 68 âm tính, u mô bào sợi ác tính có osteocalcin âm tính và alkalin phốt phát âm tính, phân biệt với dạng bào sợi của sacôm tạo xương có dương tính với hai dấu ấn trên. Ngoài ra loại mô bào sợi ác tính dương tính mạnh với Ki-67, dạng mô bào sợi của sacôm xương thường âm tính.
Sacôm Ewing và u ngoại bì thần kinh dương tính với NSE, HNK-1 (Leu-7), dương tính với CD 99, âm tính với LCA (kháng nguyên chung của bạch cầu) và Desmin.
2.4. Chẩn đoán giai đoạn
Hệ thống AJCC (American Joint Committee on Cancer) với các khối u xương. Hệ thống giai đoạn đầu tiên được mô tả cho UNG THƯ cổ tử cung, phát triển bởi liên minh quốc gia những năm 1940, là cơ sở cho sự ra đời hệ thống xếp loại TNM năm 1959. Hệ thống giai đoạn AJCC dựa trên kích thước và độ biệt hóa u, vị trí di căn. Khối u nguyên phát (Tumor-T)
Tx: Không đánh giá được u.
T0: Không có u nguyên phát
T1: Khối u nhỏ hơn hoặc bằng 8 cm
T2: Khối u lớn hơn 8 cm
T3: Khối u nhảy cóc trong vị trí nguyên phát
Hạch vùng (Nodes-N)
Nx: Hạch vùng không đánh giá được
N0: Hạch vùng không có di căn.
N1: Hạch vừng có di cản
Di căn xa (Metastasis-M)
Mx: Không đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
M1a: Di căn phổi
M1b: Di căn các vị trí khác
Độ biệt hoá (Grade-G)
Gx: Không đánh giá được
G1: Rất biệt hoá – độ ác tính thấp
G2: Biệt hoá trung bình – độ ác tính thấp
G3: Kém biệt hoá – độ ác tính cao
G4: Không biệt hoá – độ ác tính cao
Bảng 1. Hệ thống của AJCC với các giai đoạn của ung thư xương
Giai đoạn Độ mô học U nguyên phát Hạch vùng Di căn
IA G1 hoặc G2 T1 N0 M0
IB G1 hoặc G2 T2 N0 M0
IIA G3 hoặc G4 T1 N0 M0
IIB G3 hoặc G4 T2 N0 M0
III Bất kỳ G T3 N0 M0
IVA Bất kỳ G Bất kỳ T N1 M0
IVB Bất kỳ G Bất kỳ T Bất kỳ N0 M1
Sacôm Ewing và u lymphô ác tính ở xương luôn xếp G4 (từ giai đoạn T1 trở lên)
Xếp loại của Enneking với sacôm tạo xương: tác giả Enneking và cộng sự trường đại học Florida đã đưa ra cách phân loại cho sacôm xương như sau:
Grading độ mô học (G) G0: lành tính, G1: ác tính thấp, G2: ác tính cao.
Khối u nguyên phát (Tumor: T) gồm có T1: u tại chỗ, T2: u phá vỡ vỏ và xâm lấn ra phần mềm, khớp. Di căn: M0: không di căn tại vùng và di căn xa. M1: có di căn tại vùng hoặc di căn xa. Độ mô học trong sacôm xương dựa trên cơ sở phạm vi của tế bào và khu vực loạn sản.
Bảng 2. Hệ thống giai đoạn Enneking và cộng sự với ung thư xương
Giai đoạn Độ mô học U nguyên phát Di căn
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
III Bất kỳ G Bất kỳ T M1
Sacôm tạo xương cận vỏ và màng xương có độ ác tính thấp xếp Gl, các loại khác ác tính cao luôn xếp G2.
Tác giả bài viết: Dược Sĩ Đỗ Thế Nghĩa, Đại Học Dược Hà Nội, CEO: Mua Thuốc 24h
Tham khảo thêm
Ung thư tinh hoàn là gì? Các giai đoạn phát triển và phương pháp điều trị
Nguyên nhân và cách điều trị bệnh đau khớp gối ở người già
